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十堰市城镇职工生育保险实施办法

2018-06-08

(征求意见稿)

  第一章  总则

  第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》、《湖北省人口与计划生育条例》(以下简称条例)、《湖北省人民政府办公厅关于进一步做好计划生育特殊困难家庭扶助工作的通知》、《省人力资源和社会保障厅 省财政厅 省卫生和计划生育委员会关于转发<人力资源和社会保障部 财政部 国家卫生计生委关于做好当前生育保险工作的意见>》等有关规定,按照市委、市政府关于人口与计划生育工作部署,为维护城镇职工医保参保人员合法权益,保障其生育期间的基本生活和医疗保健,均衡用人单位及参保人员生育费用负担,参考外地市经验做法,结合本市实际,制定本办法。

  第二条 本市国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位等组织作为用人单位(以下简称用人单位)纳入我市生育保险实施范围。

  第三条 本市所有参加城镇职工基本医疗保险的用人单位在职职工(以下简称职工)、灵活就业人员及职工未就业且生育保障制度未覆盖的配偶,均列为本市城镇职工生育保险的实施对象。

  第四条 本市城镇职工生育保险制度在城镇职工基本医疗保险(以下简称基本医保)制度的基础上组织实施,实行属地管理、社会统筹、单独核算的原则。

  第五条 生育保险参保登记手续参照基本医保的登记办法办理。

  第六条 本办法所称的生育是符合国家、省人口和计划生育有关政策规定的生育。

  第七条 本办法所称的计划生育手术是计划生育政策规定的宫腔内节育器放置(取出)、皮下埋植(取出)、输精(卵)管结扎及复通术等。

  第八条 建立生育保险基金。生育保险基金按照“以支定收、收支基本平衡”的原则实行风险调剂金下的市级统筹。全市统一政策,基金分级管理。

  第九条 关于统筹区的确定。职工生育保险实行属地管理。本市城区(含茅箭区、张湾区、十堰经济技术开发区、武当山特区)为一个统筹区,其他各县(市,郧阳区)以县(市,郧阳区)为单位分别为一个统筹区。

  第二章  管理机构及职责

  第十条 市人力资源和社会保障局(以下简称市人社局)为市城镇职工生育保险的主管部门。其职责为:

  (一)贯彻执行国家和湖北省生育保险的法律、法规、规章等有关政策;

  (二)制定全市职工生育保险政策;

  (三)负责全市生育保险制度的组织与实施;

  (四)指导和监督生育保险经办机构的工作;

  (五)组织协调生育保险的有关事宜。

  各县(市、郧阳区)医疗保险行政部门负责本行政区域内的生育保险管理工作。

  第十一条 市医疗保险管理局(以下简称医保经办机构)为市城区城镇职工生育保险的经办机构,其职责为:

  (一)贯彻执行生育保险各项政策、法规;

  (二)编制生育保险基金收支预、决算;

  (三)负责生育保险基金的筹集、待遇支付和协议医疗机构管理;

  (四)负责全市生育保险各项财务会计报表、统计报表的汇总和填报工作;

  (五)负责生育保险业务咨询、查询服务工作。

  (六)指导和监督各县市区生育保险经办机构的工作。

  各县(市、郧阳区)人力资源和社会保障行政部门所属的医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)负责本行政区域内的生育保险具体经办工作。

  第十二条 用人单位主要职责:

  (一)执行生育保险的政策、规定,并做好宣传工作;

  (二)负责本单位生育保险有关报表的呈报工作;

  (三)及时足额缴纳生育保险费;

  (四)负责本单位职工生育、职工计划生育手术、职工配偶生育或计划生育手术医疗费用审核报销;

  (五)负责对本单位职工执行生育保险有关政策情况的监督和管理;

  (六)承办有关生育保险的其他事宜。

  第十三条 生育保险协议医疗机构主要职责:

  (一)执行生育保险的政策、规定;

  (二)承办生育保险医疗服务,并制定相关的管理制度;

  (三)负责参保职工生育、计划生育手术及并发症就医情况的信息登记、汇总,并按规定及时向医保经办机构传送信息和报送有关报表;

  (四)负责对本单位工作人员执行生育保险政策、规定情况的监督、检查;

  (五)承办有关生育保险的其他事宜。

  第十四条 财政、卫生计生、价格等部门按照各自职责,协助人力资源和社会保障行政部门开展生育保险工作。

  第三章  生育保险基金筹集和管理

  第十五条 生育保险费由社会保险费征收机构负责征收,与基本医保费统一征缴,采用基本医保费缴费基数。

  生育保险费的费率标准为0.5%。

  第十六条 生育保险费全部由用人单位缴纳,列支渠道与基本医保费相同,职工个人不缴纳生育保险费。

  第十七条 上年度职工月平均工资无法确定的,按照上年度本市职工月平均工资计算。

  第十八条 灵活就业人员生育保险费全部由本人缴纳。

  第十九条 用人单位被依法宣告撤销、解散和破产以及由于其他原因宣布终止的,应当在资产清算时,按照本市上年度人均生育保险基金支付的生育保险待遇水平,预留已怀孕女职工生育保险费。

  第二十条 生育保险费费率需要调整时,应根据全市生育保险基金收支情况,由市人社局会同市财政局提出调整方案,报市人民政府批准后公布施行。

  第二十一条  生育保险基金由下列各项资金构成:

  (一)用人单位及灵活就业人员缴纳的生育保险费;

  (二)生育保险基金的利息;

  (三)生育保险费的滞纳金;

  (四)依法纳入生育保险基金的其他资金。

  第二十二条 生育保险基金应当存入社会保障基金财政专户并实行预算管理,单独建账,分账核算,专款专用,任何单位和个人不得挪作他用。

  存入银行的生育保险基金参照城镇职工基本医疗保险基金计息办法计息。

  第二十三条 生育保险只建统筹基金,不建个人账户。

  第二十四条 生育保险基金按照以支定收、收支平衡的原则筹集和使用。

  实行风险调剂金制度。由县市区及时上解市人力资源和社会保障行政部门和市财政部门下达的风险调剂金金额至财政专户。生育保险基金当年结余低于5%或超过20%时,统筹区人社部门应会同财政部门提出基金预警意见,报同级人民政府批准后实施。当年产生赤字的,先从历年累计结余中支付,仍有缺口的,由市级风险调剂金适当调剂,最高调剂额度原则上不超过上年上解调剂金的2倍,调剂不足部分由同级财政解决。

  县级以上人民政府在生育保险基金出现支付不足时,给予补足。

  第二十五条 强化基金监管。利用大数据建立生育保险费用监控预警和数据分析平台,加强医保智能审核和实时监控。强化基金监督和审计,加强预决算管理,严格规范基金支出,确保基金安全、平稳运行。

  第二十六条 明确基金不予支付的情形。生育保险基金不予支付下列生育、计划生育手术医疗费用:

  (一)治疗不孕症、早孕反应及保胎的;

  (二)因犯罪、酗酒、自伤、他伤造成妊娠终止的;

  (三)属于新生婴儿的医疗费用;

  (四)因医疗事故所致的;

  (五)不符合《条例》规定的生育条件未采取长效避孕措施终止妊娠的;

  (六)违反国家或省人口与计划生育政策规定生育的;

  (七)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区生育和实施计划生育的;

  (八)未经批准自行恢复生育手术的;

  (九)治疗生育和计划生育并发症及合并症的;

  (十)不属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施及支付标准目录规定项目的;

  (十一)单位欠费期间职工及配偶发生的生育费用;

  (十二)灵活就业人员欠费期间的;

  (十三)未经批准在非协议医疗机构就医的;

  (十四)生育超过4个月未申领或施行计划生育手术超过4个月未申请享受生育津贴的;

  (十五)其他应当由个人负担的。

  第四章   生育保险待遇范围、标准

  第二十七条 生育保险待遇包括产前检查费用、生育医疗费用和生育津贴。

  第二十八条 将符合计划生育政策和本办法规定的产前检查费用纳入职工生育保险基金支付范围,限额为100元,实行按人头付费。

  第二十九条 职工(灵活就业人员)享受的生育医疗费用包括下列各项:

  (一)生育医疗费用,即女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用,包括符合国家和省规定的产前检查的费用,终止妊娠的费用,分娩住院期间的接生费、手术费、药费的费用。

  (二)计划生育的医疗费用,包括放置或者取出宫内节育器,施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用。

  (三)法律、法规、规章规定的其他医疗费用。

  第三十条 参加本市职工生育保险的职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇,按职工所在统筹地区城乡居民生育保险待遇标准执行。

  第三十一条 生育保险基金支付生育医疗费用(含产前检查费用),实行按病种付费,标准分别为:

  (一)怀孕不满4个月终止妊娠400元;

  (二)怀孕满4个月不满7个月终止妊娠800元;

  (三)怀孕7个月以上的终止妊娠按顺产待遇支付;

  (四)自然分娩(顺产)2200元;

  (五)难产(剖宫产)3600元;

  (六)多胞胎生育的,每多一胎增加200元。

  第三十二条 生育保险基金支付计划生育医疗费用,实行按病种付费,标准分别为:

  (一)放置(取出)宫内节育器补贴为50元;

  (二)皮下埋植术补贴为75元;

  (三)输精管结扎术为150元;

  (四)输精管复通术为750元;

  (五)输卵管结扎术为250元;

  (六)输卵管复通术为900元。

  第三十三条 女职工治疗妊高(子痫)、产后大出血、产褥感染、前置胎盘、子宫破裂、羊水栓塞、胎盘粘连7种分娩期并发症(其他并发症除外)及生育期间其他疾病的医疗费,按照基本医保有关规定支付。

  第三十四条  计划生育手术并发症产生的医疗费用由基本医疗保险基金支付。计划生育手术并发症的鉴定和管理工作按照《国家人口计生委关于印发计划生育手术并发症鉴定管理办法(试行)的通知》(人口科技[2011]67号)执行。

  第三十五条 生育津贴待遇职工应当享受的生育津贴,按照职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资为基数除以30天再乘以规定的假期天数计发。

  用人单位上年度职工月平均缴费工资,按照社会保险经办机构核定的本单位上一自然年度参保职工各月工资总额之和除以其各月参保职工数之和确定。用人单位无上年度职工月平均工资的,生育津贴以本单位本年度职工月平均工资为基数计算。

  第三十六条 发放生育津贴的天数为:

  (一)女职工生育享受产假:怀孕不满4个月终止妊娠的15天;怀孕满4个月终止妊娠的42天;顺产的128天(分娩后新生儿死亡的98天);难产(胎头吸引、产钳助产、臀位助产、臀位牵引)或剖宫产的在顺产的基础上增加15天;多胞胎生育的,每多生育一个婴儿增加15天。

  (二)享受计划生育手术产假:放置宫内节育器的1天;取出宫内节育器的2天;单独施行输精管结扎的7天;单独施行输卵管结扎的21天;施行输卵管或者输精管复通手术的,14天。同时施行两种节育手术的,合并计算假期。

  (三)单位参加生育保险的,男职工可享受15天护理假津贴。

  第三十七条 职工依法享受的生育津贴,按规定免征个人所得税。

  生育津贴与产假期间职工本人工资不能重复享受。

  第三十八条 灵活就业人员参加生育保险,只享受生育医疗费用报销待遇,不享受生育津贴。

  第三十九条 我市党政机关及财政全额预算管理的事业单位女职工生育的,其生育医疗费用在职工生育保险协议医疗机构直接结算,生育津贴按原工资渠道解决。

  第四十条  职工失业前已经参加生育保险的,其在领取失业保险金期间发生符合本规定的生育医疗费用,从生育保险基金中支付。

  第五章  生育保险待遇享受条件

  第四十一条 用人单位为其职工、灵活就业人员正常足额缴纳生育保险费的第2个月起可享受计划生育手术医疗待遇。

  参加生育保险的女职工生育时,用人单位为其正常足额缴费已满12个月及以上,仍在单位继续参加保险的,且符合国家、省、市计划生育政策规定的,可享受生育医疗待遇和生育津贴。

  生育保险正常足额缴费不计算补缴时间,中断生育保险缴费记录的,从最后一次中断后开始正常足额缴费时起计算连续缴费时间。

  第四十二条  实施计划生育避孕节育手术和复通手术,必须符合计划生育政策。

  第四十三条 用人单位(灵活就业人员)欠费期间生育的,职工、灵活就业人员的生育医疗费用由用人单位(灵活就业人员)负担,生育保险基金不予支付。

  第六章   就医管理与医疗费用结算

  第四十四条 生育保险的用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准,按照本市基本医疗保险有关规定执行。

  第四十五条 实行定点医疗机构协议管理。职工生育及计划生育手术就医实行定点管理。一般情况下,职工生育应在本统筹区内设置有产科的基本医保协议医疗机构就医;职工计划生育相关项目应在本统筹区内协议妇幼保健计划生育服务机构或具有计划生育服务资质的医保协议医疗机构就医。就医应出示社会保障卡、生育证或生育登记凭证(以下简称生育证)和相关手续。

  医保经办机构应当与生育保险定点医疗机构签订服务协议,并将全部已签订服务协议的生育保险定点医疗机构名单向社会公布。

  第四十六条 生育保险协议医疗机构应对女职工生育、计划生育医疗单独管理,提供生育或计划生育医疗服务时应执行湖北省基本医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施及收费标准目录的有关规定。协议医疗机构诊疗结束后应将生育证复印件留存入病历。

  第四十七条 参保人员在本市就医发生的符合规定生育医疗费用由统筹地区医保经办机构与协议医疗机构直接即时结算。生育医疗费中应由个人负担的,由本人现金结算。对于因特殊情况发生垫付生育医疗费用的或符合国家生育政策但因生育证信息不匹配等原因不能即时结算的,先由本人全额现金垫付,出院后由用人单位到医保经办机构按规定报销。

  协议医疗机构即时结算的生育医疗费相关信息应及时上传至医保经办机构,医保经办机构按结算办法与协议医疗机构结算。

  第四十八条 对于按病种付费的生育医疗费用和计划生育医疗费用,实际发生费用高于限额标准的,按限额标准支付;低于限额标准的,按实际发生费用支付。

  第四十九条 未经批准在非协议医疗机构就医的生育或计划生育医疗费,生育保险基金不予支付。

  第五十条 参加十堰市生育保险但因工作原因常驻外地(十堰市以外)的,或因生育需要异地就医(十堰市以外)的,参照我市城镇职工医保、城乡居民医保关于异地就医的管理办法办理异地就医手续后,发生符合生育保险支付范围的费用,按照本市生育保险有关规定支付。

  第五十一条 参保人员在异地(指十堰市以外)发生的产前检查费、生育医疗费和计划生育手术费,先由个人垫付,由用人单位在女职工生育或终止妊娠次月起的12个月内,统一向参保地医保经办机构申报。费用的审核和支付标准,按照本市生育保险规定执行。具备异地就医联网结算条件的,可实行异地就医联网结算。

  第七章  待遇申报与费用拨付

  第五十二条 职工垫付的生育医疗费,由用人单位凭以下资料向参保地医保经办机构及时申报。

  1、生育保险待遇审批表(一式两份);

  2、本人身份证及复印件;

  3、本人结婚证及复印件;

  4、出生医学证明及复印件;

  5、出院记录和住院发票原件。

  第五十三条 对用人单位申报的职工及职工配偶生育医疗费用,医保经办机构应及时审核。符合支付条件的,医保经办机构应当在接到申请后45日内将准予支付的费用拨付至用人单位,由用人单位支付给职工本人,不得截留和占用。不符合支付条件的,应当在45日内作出不予支付的书面决定并说明理由和依据。

  职工配偶已享受城乡居民医保生育保险待遇的,不再重复享受。

  灵活就业人员的生育医疗费用由医保经办机构拨付至其本人在银行设立的医疗保险存款账户。

  第五十四条 职工应在产后、术后4个月以内到参保地医保经办机构申请享受生育津贴待遇。所需资料同第五十二条规定。

  生育津贴由医保经办机构一次性发放给职工。

  第八章  法律责任

  第五十五条 用人单位未按照规定为职工办理生育保险登记或者未按时足额缴纳生育保险费的,依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理;造成职工或者职工未就业配偶不能享受生育保险待遇的,由用人单位按照本规定及所在统筹地区规定的生育保险待遇标准向职工支付相关费用。

  用人单位未足额申报本单位职工工资总额造成职工生育津贴损失的,由用人单位负责赔偿。

  第五十六条 用人单位未按照本规定将生育津贴足额支付给职工的,由社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的,可对用人单位处2000元以上2万元以下的罚款。

  第五十七条 隐瞒事实真相、出具伪造或者以其他不正当手段参加生育保险的,由社会保险行政部门责令改正,并处2000元以上2万元以下的罚款;相关人员已享受生育保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回社会保险经办机构支付的生育保险待遇费用,并处相应金额2倍以上5倍以下的罚款。涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。

  第五十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他欺骗生育保险基金支出或者骗取生育保险待遇的,依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。

  第五十九条 各级人力资源和社会保障行政部门、社会保险费征收机构、医疗保险经办机构及其工作人员未依法履行生育保险工作职责或者在生育保险工作中有违法行为的,依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。

  第六十条 用人单位或者个人认为人力资源和社会保障行政部门、社会保险费征收机构、医保经办机构的具体行政行为侵害其生育保险权益的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

  个人与用人单位发生生育保险待遇及损失赔偿等方面争议的,按照劳动争议处理的有关规定处理。

  第九章  附则

  第六十一条 对有再生育意愿的计划生育特殊困难家庭夫妻,参加职工生育保险的,涉及取环、输卵(精)管复通等计划生育手术及再生育医疗费用按本通知规定纳入支付范围。

  第六十二条 生育保险关系转移到其他统筹地区(十堰市以外)或职工死亡的,生育保险关系自行终止。

  第六十三条 本办法下发前职工生育的,按原办法解决。

  第六十四条 本办法涉及的生育保险统筹项目及保障水平,国家和湖北省有新规定的,按国家和湖北省规定执行。

  第六十五条 原《市人民政府办公室关于印发十堰城区职工生育保险暂行办法的通知》(十政办发[2007]155号)、《关于推进生育保险市级统筹工作的通知》(十人社发[2011]104号)文件同时废止。

  第六十六条 本办法由十堰市人力资源和社会保障局负责解释。有效期五年,自2018年7月1日起至2023年6月30日止。

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